Formulaire de réclamation pour bris ou pertes d'objets personnels du CISSS de la Montérégie-Centre

ATTENTION : Le bris ou la perte doit être survenu dans une installation du CISSS de la Montérégie-Centre.

Voir la liste des installations du CISSS de la Montérégie-Centre

Déclarant

1- Date de complétion du formulaire de réclamation

2- Identification de la personne qui complète cette demande de réclamation

L'usager lui-même

Si vous avez coché cette option, rendez-vous à la question 7.

Son représentant

Si vous avez coché cette option, répondez aux questions 3-4-5-6.

Autre

Si vous avez coché cette option, répondez aux questions 3-4-5-6.

3- Si la réclamation est faite par une autre personne que l'usager, nom et prénom de la personne

4- Lien avec l'usager

5- Numéro de téléphone

6- Adresse courriel

Identification de l'usager concerné par la réclamation

7- Nom et prénom

8- Date de naissance

9- Lieu de résidence de l'usager

Adresse, app. ville et code postal ou autre milieu d'hébergement : (nom de l'établissement, étage et numéro de chambre)

10- Numéro de téléphone

11- Numéro de dossier d'hôpital (numéro qui figure sur la carte de l'hôpital)

12- Est-ce que l'usager est apte à prendre des décisions

Oui

Si vous avez coché cette option, rendez-vous à la question 17

Non

Si vous avez coché cette option, répondez aux questions 13-14-15-16

13- Sinon, nom et prénom du représentant légal

14- Adresse, app. ville et code postal

15- Numéro de téléphone

16- Adresse courriel

Motif de la réclamation

17- Quel est le motif de la réclamation

Bris

Perte

18- Description de/des objets réclamés

19- Coût d'achat/remplacement/réparation

20- Date d'achat initial (réelle ou estimée)

21- Date où l'objet a été perdu/brisé

22- Est-ce que l'usager était hospitalisé, hébergé ou recevait des soins/services de santé lors de la perte de l'objet

23- Installation où s'est produit l'événement

Liste des installations du CISSS de la Montérégie-Centre. Si l'installation où s'est produit l'événement ne fait pas partie de cette liste, svp communiquez avec le CISSS concerné.

24- Unité/département concerné

25- Brève description des faits

26- Téléversez les factures d'achat initiales et factures ou soumissions d'achat/remplacement/réparation

Si le téléchargement ne fonctionne pas, il est possible de nous faire parvenir vos documents à l'adresse courriel suivante : dqepel.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca
Maximum 10 files.
128 MB limit.
Allowed types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, svg.